Zum 01.04.2018 bringt das KV-System die 1.Stufe einer Laborreform auf den Weg, die „keinem so richtig gefällt“ (KBV-Vize Dr. Hofmeister) und „am Kern der Sache vorbeiläuft“ (Berufsverband der Internisten, BDI). Es steht zu befürchten dass diese Reform einen ähnlich tiefen Einschnitt in der laboratoriumsmedizinischen Versorgung unseres Landes hinterlassen wird wie die Reform des Jahres 1999, bei der es zu einem über 40%igen Rückgang in der Anforderung von Laborleistungen kam. Die jetzt in Kraft tretenden Maßnahmen konnte der BDL in vielen Gesprächen über adäquate Steuerungsmechanismen und mit einem Alternativentwurf in Form der Drabinski-Studie für mehr als zwei Jahre aufhalten. Da die eigentliche Triebfeder hinter der jetzigen Reform aber die Lösung eines Hausarzt-Facharzt-Konfliktes ist, ließen sich die Anpassungen in der Vergütung laboratoriumsmedizinischer Leistungen, jetzt „1. Stufe der Laborreform“ genannt, letztendlich nicht verhindern.
Der zu lösende Hausarzt-Facharzt-Konflikt bestand in der Frage der Nachschusspflicht zur Stützung der Mindestquote von 91,58% im Vorwegabzug Labor. Zuletzt betrug diese Stützung € 37 Mio. pro Quartal und war aufgrund einer fast paritätischen Inanspruchnahme (ca. € 1 Mrd. pro Versorgungsbereich) und aufgrund des Trennungsfaktors im ungefähren Verhältnis 50:50 aufgeteilt. Diese Parität wird jetzt durch den Beschluss der KBV-VV vom 09.12.2016 aufgehoben und kann zukünftig durch die regionale KV festgelegt werden. Es zeichnet sich ab, dass im Schnitt das Stützungsvolumen in einem Verhältnis von 15:85 Hausarzt/Facharzt aufgeteilt wird. Mit der gleichzeitig beschlossenen Absenkung der Quote auf 89% soll damit sichergestellt werden, dass die Hausärzte zukünftig von Stützungszahlungen in den Vorwegabzug Labor weitgehend befreit sind.
Flankierend zu dieser Maßnahme wurden durch eine „Schärfung“ des Wirtschaftlichkeitsbonus und der Kennziffernsystematik, verbunden mit einer weitgehenden Auflösung des Vorwegabzuges, erhebliche Honoraranteile in den haus- bzw. fachärztlichen Grundbetrag transferiert. Die Quotierung dieser Beträge unterliegt zukünftig, genauso wie das im Vorwegabzug verbliebene Überweisungslabor Muster 10 und der Wirtschaftlichkeitsbonus, ausschließlich der regionalen Kompetenz der jeweilig zuständigen Landes-KVen. Durch diese zusätzlichen Maßnahmen soll das KV-System in die Lage versetzt werden, ggf. nachzusteuern, um in jedem Fall sicherzustellen, dass zukünftige Stützungszahlungen der Haus- und am besten auch der Fachärzte nicht mehr notwendig werden. Ungestützt hätte eine solche Regelung zu Quoten für Laborleistungen um 82% geführt. Erst durch das Eingreifen des GKV-Spitzenverbandes wurde eine Quote von 89% als untere Interventionsgrenze vereinbart. Schon diese Absenkung bedeutet, im Vergleich zum heutigen Stand, eine Reduktion des Grundbetrages Labor um ca. € 57 Mio. pro Jahr, der in andere Bereiche abfließt.
Da weiterhin alle Beteiligten davon ausgehen, dass es durch die neuen Regelungen zu einem deutlichen Rückgang bei den Anforderungen von Laborleistungen kommt, wurde zur Abschöpfung der dann freiwerdenden Gelder die seit 2013 geltende Beschränkung bei der Fallberechnung für den Wirtschaftlichkeitsbonus rückgängig gemacht. Ab dem 01.04.2018 wird wieder jeder Behandlungsfall, egal ob mit oder ohne Kennziffern, für die Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus berücksichtigt. Damit dürfte das Gesamtvolumen für den Wirtschaftlichkeitsbonus, der aus dem Grundbetrag Labor vergütet werden muss, um mindestens 18% steigen. Das bedeutet aber auch, dass die Hoffnung, durch einen Rückgang bei den Fallzahlen im Labor mit einer Anhebung der Quote rechnen zu können, mit Sicherheit nicht in Erfüllung geht.
Grundsätzlich handelt es sich bei den neuen Vergütungsregelungen um einen Doppelbeschluss. Zum einen betrifft er Veränderungen auf der Bundesebene, die im EBM festgelegt sind, zum anderen gibt es Rahmenvorgaben für die zukünftige Honorarverteilung im Labor, die aber ausschließlich regional in den HVM-Maßstäben der Landes-KVen durch Entscheidungen der lokalen Vertreterversammlungen beschlossen werden müssen.
1. EBM-ÄNDERUNGEN
1.1 Neuregelung des Wirtschaftlichkeitsbonus
Beschluss: Arztgruppen, die eine Versicherten- oder Konsiliarpauschale abrechnen, erhalten den Wirtschaftlichkeitsbonus zukünftig für jeden Behandlungsfall, ob budgetbefreit oder nicht. Die Aufteilung in Allgemeinversicherte und Rentner sowie in die Kapitel 32.2 und 32.3 entfällt. Die Bemessungsgrundlage für den Wirtschaftlichkeitsbonus sind die im EBM festgelegten arztgruppenspezifischen begrenzenden Fallwerte. Grundsätzlich gibt es für jede Fachgruppe zwei Werte: einen unteren begrenzenden Fallwert (bis zu diesem erhalten Ärzte den Bonus in voller Höhe) und einen oberen begrenzenden Fallwert (ab diesem erhalten Ärzte keinen Bonus). Liegen die Laborkosten der Praxis zwischen beiden Werten, wird der Bonus anteilig ausgezahlt. Der für diese Berechnung notwendige arztpraxisspezifische Fallwert ergibt sich aus den durchschnittlichen Laborkosten einer Praxis je Behandlungsfall. Dazu werden die Laborkosten der Praxis durch die Anzahl der Behandlungsfälle dividiert. In die Summe der Kosten fließen alle Laborleistungen des Kapitels 32 ein, die von einer Praxis über das Muster 10a und Muster 10 bezogen oder selbst durchgeführt werden. Als nächster Schritt wird dann dieser arztpraxisspezifische Fallwert mit dem jeweiligen arztgruppenspezifischen unteren und oberen Fallwert verglichen und daraus der sog. Wirtschaftlichkeitsfaktor berechnet. Dieser wird der Praxis in der Quartalsabrechnung durch die KV mitgeteilt und bestimmt das Volumen des Wirtschaftlichkeitsbonus.
Bewertung: Statt einer vom BDL geforderten Verbesserung der Indikationsqualität und einer Förderung einer guten Präanalytik zielt die Neuregelung des Wirtschaftlichkeitsbonus ausschließlich wieder auf den vollständigen Verzicht von Laboranforderungen aufgrund monetärer Vorteile hin. Dadurch wird das definierte Ziel, eine bessere medizinische Steuerung von Laborleistungen zu erreichen, klar verfehlt.
Folgenabschätzung: Durch die beschlossene Regelung wird lediglich die monetäre Steuerung von Laboranforderungen verschärft. Man nimmt dabei massive und gesundheitsgefährdende Verluste in der Versorgungsqualität hin. Im Zuge der Laborreform 1999 gingen z.B. aufgrund unzureichender Indikationsstellung statistisch sämtliche Volkskrankheiten massiv zurück, zugleich wurden verstärkt Patienten mit schweren Erkrankungen in Krankenhäuser eingewiesen. Eine solche Entwicklung steht auch jetzt zu befürchten.
1.2 Revision des Kennziffernsystems
Beschluss: Die Kennziffernlegendierungen wurden grundsätzlich überarbeitet und zahlreiche bisher noch gültige diagnostische Begründungen für eine Befreiung weitgehend entfernt. Zukünftig wird nicht mehr der gesamte Behandlungsfall befreit, sondern je nach Untersuchungsindikation werden nur einzelne Leistungen aus den Laborkosten der Praxis herausgerechnet. Die Anzahl der von den Ausnahmekennziffern erfassten Gebührenordnungspositionen wird dadurch drastisch reduziert. Bei Komorbilitäten können für einen Behandlungsfall auch mehrere Kennnummern angegeben werden. Dadurch entfällt zukünftig die Angabe von Kennnummern auf dem Laborauftrag. Alle Behandlungsfälle, auch die mit Kennnummern, erhalten zukünftig einen Wirtschaftlichkeitsbonus.
Bewertung: Die Neuregelung des Kennziffernsystems verkompliziert für die einsendende Praxis deren Handhabung, da durch Komorbiditäten zukünftig im Extremfall mehr als zehn Ausnahmekennziffern gelten können. Die Transparenz und Nachvollziehbarkeit des Zusammenhanges von Wirtschaftlichkeitsbonus, Kennziffernsystem und Laborbudget wird dadurch nicht verbessert. Außerdem wird sich Herausnahme der Diagnostik aus den Kennziffern nachteilig auf die Gesundheit der Patienten auswirken, weil viele Erkrankungen zukünftig nicht mehr untersucht werden.
Folgenabschätzung: Wie schon beim Wirtschaftlichkeitsbonus wird auch die Revision des Kennziffernsystems dazu beitragen, die Anzahl der angeforderten Laborleistungen auch aufgrund der nicht mehr überschaubaren Systematik zu reduzieren. Die unter dem Thema „Wirtschaftlichkeitsbonus“ beschriebenen Gefährdungen für die Volksgesundheit werden sich dadurch noch weiter verstärken.
2. REGIONALISIERUNG DER LABORVERGÜTUNG
2.1 Neustrukturierung Grundbetrag Labor
Beschluss: Das bisher gültige bundeseinheitliche Vergütungssystem mit einer unteren Interventionsgrenze von 91,58% wird aufgehoben. An seine Stelle tritt ab 01.04.2018 eine regionale Mengensteuerung im Labor, die über den HVM der jeweiligen Landes-KV geregelt wird. Im ehemaligen Grundbetrag Labor verbleiben nur noch der Wirtschaftlichkeitsbonus und das Überweisungslabor nach Muster 10. Alle übrigen Leistungsbereiche des ehemaligen Vorwegabzuges Labor werden in den haus- bzw. fachärztlichen Grundbetrag verteilt.
Daraus ergibt sich folgende Neustrukturierung des Grundbetrages Labor:
- Aus dem Grundbetrag Labor werden zukünftig nur noch der Wirtschaftlichkeitsbonus und die veranlassten Laborleistungen vergütet.
- Eigenerbrachte Laborleistungen werden entsprechend der Zuordnung des erbringenden Arztes zum jeweiligen Versorgungsbereich in den haus- und fachärztlichen Grundbetrag überführt.
- Die in Laborgemeinschaften erbrachten Leistungen werden dem haus- und fachärztlichen Grundbetrag zugeordnet.
- Die Laborgrundpauschalen GOP 12210 und 12222 gehören künftig zum fachärztlichen Grundbetrag.
- Laborleistungen im organisierten Notdienst werden dem Grundbetrag Ärztlicher Bereitschaftsdienst zugeordnet.
Die Quote der überführten Finanzmittel ergibt sich dabei aus der Division der Geldmenge im Labor durch die Leistungsmenge im Labor, bezogen auf ein Vorjahresquartal. Den KVen steht es dabei allerdings offen, das Aufsetzjahr frei zu wählen.
Wie oben schon erwähnt, wurde durch das Eingreifen des GKV-Spitzenverbandes die untere Interventionsgrenze auf eine bundesweite Quote von 89% festgelegt. Dies gilt grundsätzlich für alle Leistungsbereiche im Labor. Davon abweichend können allerdings bestimmte Leistungsbereiche auch mit einer höheren Quote, maximal jedoch bis zu einem Grenzwert von 100%, vergütet werden. In etlichen KVen trifft dies z.B. auf die Leistungsbereiche Wirtschaftlichkeitsbonus, Praxislabor oder auch laborärztliche Grundpauschale zu. Andere KVen vergüten dagegen alle Leistungsbereiche mit 89%.
Für das Überweisungslabor (Muster 10a) im neuen Vorwegabzug sieht die Bundesvorgabe zwei Gestaltungsmöglichkeiten vor:
- Vergütung aller Leistungen mit einer Quote von 89%.
- Bildung eines Labor-Auftragsvolumens (LAV), bezogen auf die jeweilige Praxis. Das LAV, denkbar ist auch eine andere Abkürzung, wird von der jeweiligen Landes-KV nach regionalen Kriterien festgelegt. Innerhalb des Volumens werden alle Leistungen zum OPW vergütet. Für die abgerechneten Leistungen oberhalb des Volumens gilt zukünftig ein Restpunktwert von 35%.
In diesem Zusammenhang wurde der Fremdkassenzahlungsausgleich auf der letzten KBV-Vertreterversammlung am 02.03.2018 von 90 auf 89% abgesenkt. Ob diese Senkung, die dem Laborbereich weitere Mittel in Millionenhöhe entzieht, wirklich ein wirkungsvolles Mittel gegen den Probentourismus ist, bleibt abzuwarten.
Bewertung: Seit durch den Grundsatzbeschluss zur Laborreform im September 2016 klar ist, dass die bundeseinheitliche Lösung für das Labor zu Ende geht, tun sich viele KVen schwer, die neue regionale Laborvergütung neu zu regeln.
Die hohe Komplexität der neuen Bestimmungen hat auf Seiten der Landes-KVen eine großen Unsicherheit erzeugt, die im Endeffekt dazu geführt hat, dass der Einstieg in die neue Laborvergütung bisher schon 3 Mal verschoben wurde und somit erst 16 Monate nach Beschlussfassung in Kraft tritt. Trotzdem fallen in den meisten KVen die Beschlüsse zu den neuen Honorarverteilungsmaßstäben buchstäblich in der letzten Minute. Hierbei zeigt sich immer wieder deutlich, dass gerade in den KVen, in denen der seit Jahren schwelende Hausarzt-Facharzt-Konflikt besonders heftig ausgetragen wurde, der Laborbereich stärker beschnitten wird. Damit gehört die laborärztliche Arbeit mit zu den am schlechtesten honorierten ärztlichen Leistungen im System ( bis zu 1,33 € pro Fall, und das nur einmal im Quartal).
Folgenabschätzung: Im Gegensatz zu den EBM-Veränderungen, deren Einfluss auf das Anforderungsverhalten der Einsender nur schlecht abgeschätzt werden kann, sind die durch die Regionalisierung verursachten Honorarverluste für die Fachärzte für Laboratoriumsmedizin ziemlich genau bezifferbar. Auch die Frage, inwieweit die neuen Regelungen die Existenz zahlreicher Laborgemeinschaften durch Leistungsverschiebung bedrohen, ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht absehbar. Sollte die Vergütung Widererwarten durch drastische Leistungsreduktion im Vorwegabzug steigen, werden sich die Anforderungen schnell dorthin verlagern, da schon jetzt im Kapitel 32.2. keine Kostendeckung mehr besteht.
2.2 Selbstzuweiser, Verschiebung von Leistungen, Fremdkassenzahlungsausgleich
Beschluss: Für die Selbstzuweiser von Laborleistungen sehen die neuen Regelungen deutliche Erleichterungen vor. Die in den alten bundeseinheitlichen Bestimmungen vorgesehene, verbindliche Abstaffelungsquote, auch für Selbstzuweiser, findet sich in den neuen Regelungen nicht mehr wieder. Es gibt lediglich eine „Kann-Vorschrift“, die aber theoretisch auch Vergütungen für selbstzugewiesene Leistungen bis zum OPW zulässt.
Überhaupt noch nicht absehbar ist dagegen, ob es auch nach dem Start der Laborreform zu Leistungsverschiebungen zwischen den einzelnen Versorgungsbereichen kommen wird. Diese Leistungsverschiebungen vom haus- zum fachärztlichen Bereich hatten letztendlich im Jahre 2009 dazu geführt, dass das Labor aus den sog. Freien Leistungen in den Vorwegabzug verschoben wurde. Genau diese Regelung wird mit der Laborreform 2018 jetzt teilweise wieder rückgängig gemacht. Da die Fachärzte für Laboratoriumsmedizin am Ende dieser „Nahrungskette“ stehen, bleibt zu befürchten, dass sowohl Hausärzte wie auch Fachärzte versuchen werden, ihre Grundbeträge durch Überweisungen zu den Laborärzten zu entlasten. Diese Verschiebungen werden nicht nur zu einem erneuten Aufflammen des Hausarzt-Facharzt-Konfliktes führen, sondern auch den Druck auf das Überweisungslabor im Vorwegabzug deutlich erhöhen. Hier räumen sich die Landes KVen auch weiterhin das Recht ein, bei deutlicher Unterschreitung der Mindestquote in Höhe von 89% nachsteuern zu dürfen.
Durch die Tatsache, dass schon jetzt die medizinischen Laboratorien nicht mehr gleichmäßig über Deutschland verteilt sind, gibt es KVen, die Laborbestimmungen über den FKZ importieren bzw. exportieren. Aufgrund des unterschiedlichen Umganges der KVen mit den einzelnen Leistungsbereichen und einer noch schärfer werdenden Kostensituation für die Laboratorien, wird der Probentourismus sowohl durch Standortverlegung aber auch durch Transfers zur günstigeren Abrechnungsbedingungen zunehmen.
Bewertung: Bisher ist lediglich ein Ausgleich zwischen den Überweisungen nach Muster 10 (LG) und Muster 10A geplant, wenn es zu massiven Verschiebungen kommen sollte. Durch die Trägheit des Systems (minimale Reaktionsdauer mindestens 2 Quartale) sind hier weitere Honorarnachteile für die Laborärzte zu erwarten. Für die Leistungsverschiebung von Haus- und Fachärzten in den Vorwegabzug gibt es derzeit noch keine verbindlichen Regelungen, die jedoch zeitnah beschlossen werden müssen. Die Absenkung des FKZ auf 89% ist hier kein Garant für die Verhinderung von Probentourismus.
Folgenabschätzung: Die Folgenabschätzung von Leistungsverlagerungen lassen sich derzeit weder von der KBV noch einer Landes-KV auch nur annäherungsweise abschätzen. Insbesondere die Frage, ob eine solche Entwicklung den Hausarzt-Facharzt-Konflikt wiederbelebt, lässt sich zwar vermuten, aber aufgrund der vielen Stellschrauben dieser Reform noch nicht sicher voraussagen. Fest steht derzeit nur eins: Die Hauptverlierer dieser Reform werden wieder einmal die Fachärzte für Laboratoriumsmedizin sein. Dies ist umso schmerzlicher, da sie mit ihren systemrelevanten Leistungen und infrastrukturellen Vorhaltungen wesentlich zu der Funktion des deutschen Gesundheitswesens beitragen.